緊急避妊薬販売に関する包括的な連携体制参加申請について

包括的な連携体制参加申請にあたっての注意事項

必ずご確認ください!!
●施設単位での申請になります。(管理薬剤師等、各施設代表の方が申請してください。)
●申請にあたっては、『連携体制参加にあたっての確認書』を必ずご確認のうえ、お手続きください。なお、登録申請をもって確認書の内容に同意したものとみなします。
●登録フォームに入力された内容が連携体制名簿に掲載されます。入力誤りがないようにご注意ください。（登録情報内容について本会は一切の責任を負いません）
●登録（入力）後の、変更や取り消しは、Googleフォームから返信される専用アドレスから行ってください。施設内で担当者が変更となる場合はGoogleフォーム返信メールの引継ぎを必ず行ってください。メールアドレスを誤入力すると返信メールが届きませんのでご注意ください。(URLの再発行は行いません。)
●登録には、各施設の研修修了薬剤師の情報を入力いただきます。（公財）日本薬剤師研修センター主催の「緊急避妊薬の調剤及び販売に関するe-ラーニング」の研修修了証発行番号が必要となります。研修受講後、日本薬剤師研修センターから研修修了証が発行されてから包括的な連携体制参加登録申請をお願いいたします。
●この登録申請フォームは、緊急避妊薬（スイッチOTC薬）販売に関する包括的な連携体制に参加を希望する薬局・店舗の登録に関するものです。販売の登録は厚生労働省の登録フォームから行ってください。

包括的な連携体制参加申請登録フォーム

https://forms.gle/eTGxNoahmgyGQkTc9

●第１回目の締切は令和7年12月12日（金）とします。（12/12（金）以降に登録申請フォームに入力されても次回更新時まで反映されませんのでご注意ください。）

●「緊急避妊薬販売薬局等名簿」は定期的に更新する予定です。次回以降の更新スケジュールにつきましては、後日、本会ホームページに掲載しお知らせいたします。

●「連携医療機関名簿」については、申請施設にメール(申請時に登録されたメールアドレス)でお知らせいたします。（長野県医師会様から提供され次第の配信となります。現時点では配信時期は未定となりますのでご了承ください。）